“风湿病免疫疾病(RD)主要特点是免疫功能障碍，需要长期使用糖皮质激素、免疫抑制剂和生物制剂。RD患者活动性结核的患病率是普通人的2~5倍。“中国风湿免疫患者结核防治合作组(ETHERTB Group)在“十二五”科技部重大传染病专项资金的支持下，发起者和负责人、北京协和医院内科学系副主任刘晓清带领团队完成了我国风湿免疫患者活动性结核病的流行病学调查。

根据《2024年全球结核病报告》，2023年全球结核病新发病率为1080万，全球结核病死亡人数为125万，结核病重回全球单一传染病死因。据估计，2013年我国结核病潜伏性结核病(LTBI)发病率为20% ，5%~10%的LTBI感染者可能在一生中发展成活动性结核病。(ATB)，可以逐渐成为传染源。

首都医科大学附属北京胸科医院副院长李亮告诉《医学科学报》，人们感染了结核分枝杆菌(MTB)之后大多数ATB并没有直接发生，而是处于LTBI状态，没有临床表现，影像学也没有结核表现。

北京协和医院风湿免疫科主任医师赵岩说：“RD和ATB都会对多器官、多系统造成损害，合并ATB的RD患者具有临床症状复杂、辨别困难、治疗困难、迁延不愈、致死率高等优点。

所以，对RD合并结核病患者进行科学管理，不仅对RD病人尤为重要，而且是我国实现2024-2030年结核预防目标的重要切入点。

鉴于此，中国风湿免疫患者结核防控合作组发起了《风湿免疫患者结核诊治与预防实践指南(2025版)》(以下简称《指南》)，联合中华医学会临床流行病学与循证医学分会、中华医学会风湿病学分会、中华医学会结核病学分会、中华医学会感染病学分会制定。

定期筛查有利于诊断和治愈。

“RD患者疾病本身引起的免疫功能障碍和治疗药物显著增加了ATB的风险，感染后容易传播，病情严重。”赵岩告诉《医学科学报》，在ATB筛查方面，定期筛查有利于及时诊断和治疗，综合筛查成本和患者接受度可考虑每年进行一次胸部影像学检查。

指南指出，使用其他类型的生物制品、糖皮质激素、免疫抑制剂等可能会不同程度地增加LTBI 结核活动的风险可以有效降低ATB的患病率和死亡率，对RD患者中结核活动的高危人群进行LTBI筛查和早期干预，具有重要的健康意义和社会效益。

但需要考虑的是，免疫抑制剂类药物种类繁多，药理机制复杂，目前对结核活动的影响缺乏优质证据。在临床实践中，在考虑是否启动LTBI筛查之前，应对RD患者结核病的风险和筛查效益进行个性化评估。

临床上，RD患者选择什么样的结核筛查方法?《指南》建议ATB筛查应结合疾病筛查、胸部影像和病原学检查，条件允许时可选择胸部CT和生物学检查。对于疑似肺外结核，建议对受累器官进行目的性检查。

对LTBI筛查，《指南》推荐，结核菌素皮肤试验(TST)或γ-干扰素释放试验(IGRA)可以使用，TST更容易受到免疫状态的影响。建议优先选择IGRA。在接受免疫抑制治疗时，可以考虑选择基于酶联免疫斑点法的IGRA。

而且在LTBI首次筛查阴性后，是否需要再次筛查?

《指南》的推荐意见是，有明确活动性肺结核接触史的人，如果没有临床表现，建议在暴露8周后进行复试，IGRA是复试方法的首选。;对于计划长期使用TNFi和/或糖皮质激素以及SLE基础疾病的患者，建议以后每年至少进行LTBI筛查。

提高诊断效率的多种方法

刘晓清告诉《医学科学报》，RD和ATB可以影响全身各种组织器官，临床症状复杂，症状和体征重叠。两者合并时，难以识别和诊断，死亡风险高。当RD患者出现发热、干咳/咳痰、盗汗、乏力、体重下降等症状时，应警惕ATB诊断。

《指南》指出，考虑到RD病人的ATB表现并不典型，肺外结核(EPTB)比例较高，部分RD原发病可能会导致肺部受累。对于异常ATB的RD患者，病原学检查是诊断ATB的依据;病理学检查是诊断EPTB的重要手段;IGRA、作为一种免疫学检查，TST可以帮助判断身体是否存在结核感染，但是无法区分是ATB还是LTBI，IGRAATBT阴性不能除外。;应结合临床症状、影像检查、免疫学检查和抗结核药物治疗效果，综合考虑疾病诊断ATB病例。

根据《指南》，建议使用ATB初期敏感治疗方案(除非耐药性MTB肺结核患者明确暴露)，通过8周的治疗，帮助疾病诊断或排除ATB。如果疾病被诊断为ATB，则应完成标准抗结核治疗策略的治疗过程。

应注意避免服用喹诺酮类、氨基糖苷类等抗结核和抗其它细菌感染双重作用的抗生素，以免误诊诊断。

此外，考虑到中国是一个高负担的耐药结核患者，当RD患者临床抗结核治疗效果不佳时，《指南》表示，应考虑可能出现的耐药性问题，快速分子药敏试验是首选。

李亮建议，需要注意的是，虽然现有的分子学药物敏感检测可以为一些耐药性突变提供快速结果，但目前可检测药物的范围有限，新的耐药性突变无法识别，所有耐药机制无法识别，对系统和成本要求较高。因此，在确定耐药性和引导临床诊疗方面，传统的药物敏感试验仍然是必要的和重要的。

另外，《指南》也是对的亚临床结核病(LTBI和ATB之间的一种疾病状态)建议在RD合并ATB患者中按ATB治疗。

“RD患者结核病的治疗原则与非RD患者相同，但需要密切监测药物的不良反应，并注意药物之间的相互作用。”刘晓清说，接受抗结核治疗的RD患者在治疗过程中应检查基线肝功能并进行监测。同时，因福药可以加速一些RD药物的代谢，降低血液药物的浓度。RD患者在服药过程中非常注意可能出现的药物相互作用，有条件的话可以监测RD药物的血液药物浓度。

如何评价RD患者抗结核治疗的疗效?《指南》建议通过临床表现、体征、实验室检查、影像学、细菌学等方面对抗结核疗效进行综合评价。但是抗结核治疗的疗效评估不建议使用IGRA。

LTBI预防性治疗

在广泛的研究证据支持下，预防性治疗LTBI可以有效降低ATB的发病率，并且已经被写入WHO。、许多结核病防治指南，如欧美、亚洲，特别是在结核病低、中流行的国家。

《指南》建议进行LTBI筛查的RD患者，如IGRA和/或TST筛查阳性，其结核发病风险明显高于阴性筛查患者，可从结核病的预防和治疗中进行。(TPT)在排除ATB并排除TPT禁忌症之后，应该考虑开始TPT。。现在，原则上可以在TPT上使用异烟邈单药、利福平单药、异烟邈联合利福类药物。

刘晓清特别介绍了3HP-PUMCH计划，该计划是北京协和医院牵头全国15家综合医院、疾病预防控制中心、结核病专科医院等的结晶。经过十多年的临床研究。在WHO指南TPT推荐方案的基础上，北京协和医院根据中国风湿免疫患者的药代动力学特点，调整了给药剂量和频率后的改进方案，可以兼顾用药的有效性和安全性。

《指南》指出，当RD患者免疫状态稳定时，有限数据显示，TPT的保护期可达4~5年以上。即使接受TPT，ATB仍然可能发生，因此在临床诊断和治疗中应提高警惕，以应对疑似结核的症状。但TPT结束后，如果RD患者再次与菌阳肺结核患者有较深的接触，可以在综合个体评估风险和好处后考虑反复预防。